老年人预防心脑血管病的一个大误区

• 老年人预防心脑血管病的一个大误区 

  
  

  对于尚未患过冠心病（如心绞痛、心肌梗死、做过支架或搭桥手术，做冠状动脉CT有冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄），也未患过缺血性卒中（不包括老年人CT检查常见的腔隙梗死）的老年人，如有高血压或（和）2型糖尿病，年龄65岁或以上（尤其高龄老年人），是未来发生动脉粥样硬化性心脑血管病的高危人群（高龄＋高血压＋糖尿病）。防患于未然，防止致残，甚至致命的动脉粥样硬化性心血管病发生的应对方案，被称为一级预防。

  我在日常临床工作中发现老年人在一级预防中很多患者在“放心”地服用100mg的阿司匹林，而对使用他汀很不放心，担心他汀的副作用，尤其怕伤肝、伤肾，并且对服用他汀的益处与重要性普遍了解不够。

  近年来，越来越多的高质量临床研究发现，在动脉粥样硬化性心血管病的一级预防中，阿司匹林虽可能减少心肌梗死的风险，但同时引发的严重出血，尤其可能致命的大量消化道出血或脑出血导致的死亡大于其预防血栓的获益。

  基于这些新的研究结果，欧洲心脏病学学会一级预防的新指南已不建议使用阿司匹林。美国心脏协会和美国心脏病学学会的指南也将一级预防中关于阿司匹林使用的推荐明显降级，尤其强调年龄大于70岁的老年人和小于40岁的中青年人一级预防不宜使用阿司匹林。而我们国内以往的相关指南或专家共识对一级预防阿司匹林的使用推荐过于宽泛，尤其没有警示70岁以上老年人一级预防中阿司匹林可能风险大于获益，弊多利少。推销阿司匹林的外企在市场营销的力度也很大，对医生、学术机构与公众都有很大影响力，因此当今拨乱反正的任务也很艰巨。

  从发病机理上看，他汀是在“上游”通过降胆固醇，稳定心脑血管的动脉粥样硬化斑块，延缓其发展，甚至可能使之逆转；而阿司匹林是在“下游”预防血栓形成。

  斑块破裂才会诱发血栓形成，而他汀恰恰有稳定斑块，预防斑块破裂的作用。把血胆固醇，尤其坏胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）降下来是化验单上可见到、可评估的指标，其本质是“固本”——稳定或逆转斑块。

  自从1999年后，他汀越来越广泛用于临床，大幅减少了心脑血管病危险，在上游“兴建水利工程”，对下游洪水泛滥的“抗洪救灾”（阿司匹林）的需求明显减少了。

  总体而言，绝大多数中国患者，尤其老年人仅需中小剂量他汀，即临床可用各种他汀常用剂量的半片到一片或选择“天然他汀”——血脂康和脂必妥，不仅预防效果好，而且安全。安全性明显优于阿司匹林。

  他汀的主要副作用：①一过性肝酶增高（极少导致不可逆肝损害）；②肌病，肌炎和极罕见的横纹肌溶解症；③新发生的糖尿病，都与使用剂量相关。我多年前写的“中国剂量”（中华心血管病杂志的总编随笔）就是旗帜鲜明反对个别药企伙同一些“专家”，卖他汀的高强度大剂量写的。

  40岁以上（当然包括70岁以上老年人）的2型糖尿病患者，往往关注血糖控制，但常忽略他汀的使用，尤其化验单上显示的胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的检查结果，未超出其“参考范围”，很少会想到并重视同时用小剂量他汀。控制血糖同时用小剂量他汀，和单独降血糖但不用他汀相比，可使心肌梗死减少40%，卒中减少30%。与此类似，65岁以上老年高血压患者，如同时有其他心脑血管病高危因素，包括吸烟、肾功能减退等，即使化验单上无血脂异常，除控制好血压，加上小剂量他汀，可比单纯降血压，更大幅度减少心肌梗死或卒中。

  如果服用某种他汀出现了明显副作用，可以从小剂量更换为其它他汀。对大多数老年2型糖尿病或高血压的患者，血化验显示血脂无明显升高，可选用各种他汀的半片，尤其是匹伐他汀的1mg或血脂康/脂必妥，应很安全，而且有效。

  只要不是终末肾病，在慢性肾病患者，对生命威胁最大的也是动脉粥样硬化性心血管病，中小剂量他汀不仅不伤肾，也是有效预防心血管病的主要药物。

  一级预防时，应把坏胆固醇降低至什么水平？应低于2.6mmol/L。如果用中小剂量他汀（包括血脂康和脂必妥），不能把坏胆固醇降至2.6mmol/L以下怎么办？我不建议把他汀剂量加倍，因为：

  ①他汀剂量倍增，降坏胆固醇疗效仅增加6%，可谓微不足道，但副作用增加，费用倍增。这时应联合应用依折麦布（每片10mg）半片至一片。

  ②人体血胆固醇来源一是由肝脏合成的（内源性），二是饮食中的胆固醇由小肠吸收。他汀抑制肝脏合成胆固醇，依折麦布减少胆固醇从小肠吸收。两种不同机制药物的小剂量联合，降胆固醇疗效增加20%，相当于，甚至优于阿托伐他汀剂量翻8倍（从10mg加至80mg）。极少中国患者可耐受阿托伐他汀80mg的剂量，但大多数患者可安全有效使用中小剂量他汀联合半片至1片的依折麦布。

  个别药企与“专家”极卖力推阿托伐他汀（立普妥）40mg剂量，既无证据，又增加副作用，也推高药价。药企与“专家”获利了，或名利双收了，那患者的用药安全呢？医保的费用呢？价值观扭曲了，口号再好听，最终也是一地鸡毛。

  老年人做好心血管病一级预防，迫切需要更新理念，应更放心用好中小剂量他汀，而不提倡使用阿司匹林。一是他汀的预防作用在更上游，更有效；二是中小剂量他汀比阿司匹林更安全，特别是他汀很少引起致命致残的风险，而老年人一旦消化道大出血或脑出血，可能是致命的风险。

  二级预防，尤其放了支架的老年患者，支架术后为防止支架内出血栓，需联合用阿司匹林和氯吡格雷一年，之后二者选一，长期使用。对70岁以上老年人，应选阿司匹林有效的低剂量，如75mg或81mg。如不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。

  二级预防中，阿司匹林获益大于风险，利大于弊，但老年人尤其高龄老年人仍应注意消化道或脑出血。