老年人发生呼吸困难=心衰？

• 老年人发生呼吸困难=心衰？

   

  老年人发生呼吸困难并不少见，17%-25%的65岁以上病人曾发生呼吸困难，80岁以上老人中此数据则超过了30%；而呼吸困难作为心衰的最早期症状，能否被用来预测早期心衰呢？

  最近，Amil M Shah教授团队在《美国医学会杂志（JAMA）》的子刊上发表了一项横断面研究，告诉了我们这个问题的答案。

   

  

  文章标题：《老年呼吸困难与心血管及非心血管功能障碍的关系》

  呼吸困难能不能预测心衰，看看研究怎么说！

  在这次的研究中，研究人员借助了ARIC队列研究，纳入了4342名ARIC研究参与者的数据。这些患者都未被诊断过可能引起呼吸困难的疾病，如心衰、慢性阻塞性肺病(COPD)、肥胖(BMI≥40)或肾功能受损[肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m2]。其中27%（1173名）的病人仍然报告自己有不明原因的呼吸困难的经历，13.2%（574名）的病人发生过中重度呼吸困难。

  研究人员校正年龄、种族和性别因素后分析数据发现，中重度呼吸困难不仅与左室肥厚（OR：1.53, 95% CI 1.25-1.87; P<0.001）、左室舒张功能（OR：1.46; 95%CI 1.20-1.78; P<0.001）和左室收缩功能（OR：1.28; 95%CI 1.05-1.56; P=0.02）有关，还与很多其他系统疾病相关，包括阻塞性或限制性肺功能障碍、肾功能受损、贫血、下肢或上肢无力、抑郁、肥胖。

   

  

  图1：经调整后老年人群心血管和非心血管器官功能障碍与呼吸困难的关系

  呼吸困难与多系统疾病因素相关，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、肾功能不全、贫血、外周血管疾病、抑郁症状，乃至肥胖。

  中重度呼吸困难与轻度或无呼吸困难病人相比，发生左室肥厚的风险增加30%（Fully adjusted OR：1.30，95% CI 1.01-1.67）。校正前呼吸困难使左室收缩功能不全和舒张功能不全风险分别上升28%和46%，校正后可信区间下限触及1，说明呼吸困难和左室收缩/舒张功能不全没有直接关联。而肥胖的风险则翻了一倍还多（Fully adjusted OR 2.22，95%CI 1.75-2.81），也就是说，如果只发生了呼吸困难，比起忧虑心脏病，体重才是更要担心的问题。

  研究人员进一步校正了心脏以外的器官受损表现，发现校正后中重度呼吸困难仅与左室肥厚相关，但不再与左室收缩功能障碍及舒张功能障碍有关。

  也就是说，混杂因素太多，中重度呼吸困难不能成为心脏收缩和舒张功能障碍的独立预测因素。

  收缩功能和舒张功能都被证实与呼吸困难无关，所以老年人发生呼吸困难，真不能就此认为有心衰暗地里潜伏。联系刚才关于体重的结论，这进一步证实了，比起心衰，单纯的呼吸困难更可能是胖出来哒！

  是不是觉得自己小肚子上的赘肉一沉呢？

  早期心衰藏得深（前心力衰竭阶段、前临床心力衰竭阶段），想用呼吸困难单个症状就诊断的确不太现实。病人症状体征不典型，甚至有的病人可能发生无症状性左心室收缩功能不全，这种隐性的心衰往往持续数月或数年，导致病人最终错过早期治疗时间窗。那么究竟该如何筛查呢？

   

  

  图2：不同心力衰竭阶段名称介绍

  一个指标：利钠肽。

  利钠肽包括BNP和NT-proBNP，是目前最具临床价值的生物标志物之一，广泛用于心衰的筛查、诊断、危险分层、预后等。

  目前认为，利钠肽升高为BNP>35 ng/L和/或NT-proBNP>125 ng/L，升高者需进一步完善超声心动图，评估心脏结构、功能异常以明确心衰诊断；而BNP和NT-proBNP低于35 ng/L和125 ng/L时心衰可能性小，应考虑其他疾病。

  关于利钠肽的早期筛查价值，Framingham研究[3]早已证实，BNP可预测新发心衰的风险。

  2006年美国心力衰竭协会HFSA指南也建议，在诊断模糊的情况下，应对所有怀疑患有心衰的患者进行BNP或NT-proBNP的检查[4]。

  《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中也推荐将利钠肽检测用于心衰筛查（IIa,B），高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）应尽早进行利钠肽筛查及干预，可大大预防或延缓心衰的进展。

  所以，利钠肽作为最炙手可热的心衰标志物，不止在急、慢性心衰的诊断、排除和预后上发挥作用，在心衰的最早期筛查中也大有可为。

  笔者小结：

  发生单纯呼吸困难 ≠ 早期心力衰竭。

  早期心衰的病人可能症状体征不典型，射血分数也不降低，如果患者具备心衰的危险因素，别忘了，常规查一个利钠肽。