老年人前列腺增生症应该如何治疗?

• 老年人前列腺增生症应该如何治疗?

  
  

  前列腺增生症引起膀胱出口梗阻，影响泌尿系统的正常功能，产生不同程度的排尿症状。病程进一步发展，最终可出现严重的并发症:急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石、肾功能受损等。手术治疗方法，虽然效果较好，死亡率不高，但仍给患者带来不同程度的损害。根据美国对尿道前列腺电切除手术的长期随访，发现有20%~25%的患者长期效果不理想。术后仍有尿路症状，随访10年以上者，为15%~20%的患者再次做手术，术后发生尿失禁者有2%~4%，阳萎5%~10%，逆向射精达70%~75%，术中输血可能引起严重感染。近年来临床上采用5α-还原酶抑制药及α1-肾上腺能受体阻滞药治疗BPH，取得了良好的效果。最新的观点普遍认为药物治疗应作为前列腺增生症的第一线治疗方法。但药物治疗只能适用于部分患者，不能达到手术取得的效果。

  BPH的排尿症状和并发症的出现与下面3个方面的病变有关:①逼尿肌病变。②前列腺动力因素:包括前列腺，前列腺包膜及膀胱颈部的平滑肌。平滑肌的肌肉张力增加，将引起不同程度的下尿路梗阻症状。③前列腺静力因素:尿频、尿急、尿不净等。目前，所有前列腺增生症的治疗针对的是前列腺动力因素和静力因素。

  1.前列腺增生症药物治疗

  (1)雄性激素抑制治疗:

  ①5α还原酶抑制药:应用5α还原酶抑制药治疗BPH是通过一类假两性畸形遗传性疾病的研究而得到启发的。在多米尼尔共和国曾发现29个家族47名患者，临床现象假阴道会阴阴囊型尿道下裂。儿时阴茎小，类似阴蒂，阴囊发育不良，形似阴唇，可扪到下降不全的睾丸，但至青春期，阴茎长大，肌肉发育良好，睾丸下降，男性特征显著，但仍扪不到前列腺，血浆睾酮轻度增高，双氢睾酮(DHT)则显著下降，睾丸活检细胞及精子发生正常，这类患者证实前列腺内缺乏还原酶，不能将T转化为DHT，致前列腺不能正常发育。采用5α还原酶抑制药，阻断T转化为DHT，即可制成类似本病的模型，防止前列腺增生，现知人体内有两类5α还原酶，5α还原酶Ⅰ位于皮肤及肝脏，而5α还原酶Ⅱ则存在于附睾、前列腺、精囊及肝脏。

  现临床应用的非那雄胺 (非那甾胺、MK906)，商品名为保列治(Proscar)。是一种合成4-甾体激素化合物，分子量为373.55，分子式为C23H36N202。是临床上第1个特异性Ⅱ型5α还原酶抑制药。常用剂量为5mg/d，能抑制血浆中的DHT水平而不影响睾酮，单次给予非那甾体5~40mg能降低血浆中的DHT65%，而前列腺内的DHT则可下降80%~90%，前列腺内的睾酮则可增加约7倍。由于血浆内的睾酮未受影响，故不致影响正常性生活及性欲。血浆及前列腺中的DHT未能降至零可能与未受抑制的5α还原酶抑Ⅰ有关。非那雄胺(保列治)口服后生物利用度为80%，且不受饮食因素的影响。口服2h后完全吸收。大部分药物约93.5%与血浆蛋白相结合，故血浆中游离药物浓度非常低。在45~60岁的人中平均半衰期为6h;在大于70岁的人中为8h。在高龄患者也不需调节剂量，即使在肾功能损害尚未行透析的患者也不必调整剂量，其原因可能是由于粪便中排出代谢产物的增加量相当于尿中排出减少的量。

  爱普列特为另一种5α还原酶抑制药，临床上也有类似的疗效。

  (2)α-受体拮抗药:

  坦洛新(坦索罗辛):盐酸坦索罗辛，哈乐是其商品名。药代动力学:坦洛新(盐酸坦索罗辛)0.2mg口服后，血浆原药浓度3.7h后达最高值，8h后血药浓度仍维持在较高水平。原药尿中排泄率12%~14%，在体内无蓄积性。作用与用途:α1受体可被克隆成α1A、α1B、α1D、3个亚型，其中α1A受体主要存在于前列腺剂及尿道平滑肌，α1B主要存在血管平滑肌。坦洛新(坦索罗辛)对各种受体亚型亲和力的大小顺序为α1A>α1D>α1B。说明坦洛新(坦索罗辛)是α1A受体阻滞剂，其与前列腺平滑肌收缩相关的α1A受体选择性是与血管平滑肌收缩相关的α1B受体的20倍，而哌唑嗪和特拉唑嗪则无选择性。坦洛新(Tamsulosin)是一种新型的α1A受体阻断药。他可以超选择性地阻断膀胱颈、前列腺腺体及被膜的平滑肌α1A受体，降低平滑肌张力，减少下尿路阻力，改善排尿状态，以达到治疗前列腺增生症的目的。

  2.前列腺增生症的微创治疗 近年来随着科技的飞速发展和高新技术在临床的不断应用，诸如前列腺支架、微波、射频、组织内消融、激光等微创治疗方法越来越多的应用于临床治疗BPH。

  (1)气囊扩张治疗:

  ①气囊扩张治疗BPH的适应证和禁忌证:

  A.适于高危不宜手术治疗的患者。

  B.前列腺体积一般不超过40g，无前列腺结石。

  C.前列腺尿道长度小于8cm。

  D.前列腺中叶无明显增生。

  E.膀胱无功能障碍，剩余尿量小于200ml，必要时进行尿流动力学检查。

  F.气囊扩张治疗不能获得前列腺组织，术前必须进行直肠指诊、PSA检查，必要时经直肠B超引导下前列腺活体组织检查。若疑为前列腺癌，则不适于治疗。

  G.非顺应性膀胱(曾有膀胱内化疗、放疗史者)，不宜采用气囊扩张治疗。

  H.无尿道狭窄或膀胱颈挛缩。

  I.无尿路感染，无细菌性前列腺炎。

  J.无膀胱癌。

  (2)前列腺支架治疗:我国自20世纪90年代初在临床应用前列腺支架治疗前列腺增生症患者，取得良好疗效，并在各地开始广泛推广应用。根据支架的功能可分为2种类型:暂时性支架(非上皮化支架);永久性支架(前列腺内支架，尿路上皮可逐渐覆盖支架表面)。

   

  ④前列腺支架治疗BPH的优点:

  A.单纯症状性高危BPH有或无尿潴留患者可望有效治疗。

  B.无需全麻或区域麻醉。

  C.有经验医生操作时间短，有报道10min 1次成功。

  D.术中或术后出血少。

  E.术后患者恢复快。

  F.术后一般无逆向射精和性功能障碍。

  G.支架极易取出，不影响改用其他方法治疗。

  H.不影响PSA值。

  前列腺支架治疗BPH长期随访结果，多数报道满意，因一些并发症出现，不得不去除前列腺支架，其中包括尿路上皮严重增殖反应，支架移动，位置不佳，尿路感染，结石形成，顽固的排尿刺激症状等。

  下列情况时宜取出支架管:①支架管置入位置不当，如进入膀胱，下端超过外括约肌致尿失禁或仍有排尿困难者;②因膀胱刺激症状严重，患者不能耐受者;③急性附睾炎。睾丸炎或下尿路感染，抗生素不能控制者;④严重出血;⑤结石形成。

  (3)腔内前列腺热疗:热疗在医学领域应用的历史已久，但作为腔内热疗用于治疗前列腺疾病则是近年来的新进展。

  ①腔内微波治疗前列腺增生:腔内微波从径路讲有经直肠及经尿道2种。此种治疗属理疗范畴，只能改善由于前列腺增生的局部水肿、炎症所致的刺激症状，不能真正使增生腺体缩小，故长期效果不满意，适用于梗阻不严重的早期病例。

  ②腔内射频治疗前列腺增生:腔内射频治疗前列腺增生源于以色列学者。20世纪90年代初引进国内，之后国内开始批量生产。其电磁波频率为0.2MHz，波形国外多采用方形波，国内生产者多数为正弦波，只有少数生产方形波者，其加温方式与微波不同，不是靠天线发射，而是利用小的管状电极与大面积板状电极间电场作用，使管状电极周围温度升高，其原理与外科用于切割的电刀相同。

   

  ③激光治疗前列腺增生:激光治疗前列腺增生目前多采用侧射式非接触式激光头和接触式激光头，取得较好效果。目前多用Nd:YAG激光，也有KTp:YAG、钬:YAG及半导体激光光源。

  接触式激光头:此激光头经过特殊处理，使激光能量高度集中可使增生组织迅速汽化，产生立竿见影的效果，又有止血良好的效果。但是，由于1次接触只汽化1~2mm深度，要使较大增生腺体完全汽化掉，使用者要充分掌握其特点，便于选择应用。

  非接触式激光探头:在传输激光的光纤末端加一侧射光头，激光束呈45~90℃侧向射出便于照射增生腺体，治疗时该处不得与组织接触，否则有被损组织黏附则影响照射效果，激光源有Nd:YAG、KTp:YAG及半导体激光，最近钬激光也应用于临床。由于其照射较深(可达1cm以上)且范围也广，故治疗可在2，5，7，11四点进行，速度较快是其优点。缺点是照射深度受照射时间影响，经验少时深度不易掌握，其起效主要靠组织凝固、坏死后脱落，故需留置尿管时间较长，完全脱落愈合有时可长达6周。

  但不能留取前列腺组织。

  总之，激光治疗前列腺增生已得到较广泛应用，故已有把它列入外科治疗的意见

  ④高能聚焦超声治疗前列腺增生:利用聚焦超声使增生腺体部位加温达80℃左右产生治疗效果，其聚焦方式有2种:.陈列式和声透镜聚焦。但由于现有产品聚焦距离固定，前列腺过大、过小均使需治疗部位在聚焦范围之外而无法治疗，使适应证受到限制，不良反应主要为血尿、附睾炎，极罕见情况下有发生尿道直肠瘘者，疗效与激光相似。

  3.经尿道电化学治疗 BPH的经尿道电化学治疗(亦称电解治疗)是我国泌尿外科医生首创的一种全新概念的腔内介入性治疗BPH的技术。其方法是经尿道置入缠有电极的治疗导管，利用球囊使电极定位于前列腺尿道，利用电化学作用使增生的前列腺组织坏死从而达到治疗目的。

  适应证与禁忌证:

  (1)适应证:

  ①良性前列腺增生症造成膀胱出口梗阻，导致明显的排尿困的或出现急、慢性尿潴留。

  ②患者因高龄或合并严重心脑肺疾病而不能耐受手术者。

  ③前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治疗。

  (2)禁忌证:

  ①出血性疾患或处于抗凝/溶栓药物作用期。

  ②急性泌尿生殖道系统感染。

  ③心脑肺疾患的急性发作期。

  ④精神病患者。

  ⑤神经源性膀胱或因慢性尿潴留、膀胱长期过度膨胀导致逼尿肌无力者。

  ⑥装有心脏起搏器的患者慎用，必要时可在心电监护下治疗。

  ⑦前列腺单叶增生凸入膀胱者疗效欠佳。

  ⑧BPH早期以刺激症状为主时，治疗后近期内刺激症状不能改善。

   

  4.前列腺增生症的经尿道手术: 良性前列腺增生症的非开放性手术治疗始于19世纪，具有操作简单、安全、损伤小等优点，目前良性前列腺增生症的非开放性手术治疗方法主要有:经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺切开术、经尿道前列腺电汽化术、经尿道等离子前列腺切除术等。

  (1)经尿道前列腺切除术(TURP):随着医疗器械和监护技术的发展，TURP这一手术方法已日臻成熟，在世界范围内已成为治疗前列腺增生症的主要方法。在我国发展也很快，有取代开放手术的趋势。与开放手术相比，TURP有许多优点，如病人痛苦较小，无手术切口，手术时间短，电的止血较彻底，术后恢复快等。尤其对于心、肺、肾功能较差等全身情况不良者，较为安全，对于合并膀胱颈挛缩者，更适用于此术式。因此其手术适应证较开放手术宽，手术死亡率(0.3%)显著降低。

  ①手术指征:

  A.反复尿潴留。

  B. 慢性尿潴留合并有上尿路梗阻:对慢性尿潴留合并肾积水，或经血尿素氮与肌酐检查发现患者已有氮质血症，这是手术的绝对指征。

  C.反复尿路感染难于彻底治愈:这类患者反复患尿路感染，应用抗生素即无症状，停药即有反复。

  D.反复血尿:像反复发生尿潴留一样，有少数患者隔一段时间就会发生血尿。有时情况可以很严重，影响排尿，需要清除血块。有些出血可自行停止，有时出血量也大，可以威胁生命。

  E.合并膀胱结石:膀胱结石常为膀胱出口梗阻的一种合并症。

  F. 膀胱肿瘤:在老年人因膀胱排空障碍而进行膀胱镜检查时，有时发现有膀胱肿瘤。这些患者都需要定期复查膀胱镜，以后通过宽敞的膀胱颈再做膀胱镜检查也要方便得多。

   

  ②禁忌证:

  A.尿道狭窄:

  B:严重的单侧或双侧髋关节强直:这可能是经尿道手术的绝对禁忌。插入电切镜会有困难，即使能插入，活动也很困难，无法进行手术。有少数病例髋关节可稍屈曲，术者可坐下在下面操作。但一定不能施以暴力，而且仅在不得已的情况下采用。

  C.应做根治手术的前列腺癌:这种情况下TURP属禁忌，因为清除不彻底。

  D:按有心脏起搏器:因为起搏器的功能和起搏器与心律之间的关系，用ECG和定期起搏器在门诊就能检查出来。

   

  (2)经尿道前列腺汽化电切术(TUEVP):经尿道前列腺汽化电切术是近年来兴起的一种用高密度的电流破坏组织的新的手术方法，具有并发症少，费用低，简单易行，手术后立即就可以有1个与TURP相似的组织缺损，远期疗效好，不需要长时间带导尿管，不像是直视下的前列腺激光手术那样需要等待坏死组织脱落与水肿的消退等诸多优点。TUEVP术后并发症的发生率比TURP低，其最突出的优点是出血少，视野清，损伤括约肌与包膜穿孔的可能性小。

  适应证与禁忌证及操作技术要点均同于TURP。

  (3)经尿道前列腺等离子体切割术(PK):该项技术继TURP、TUEVP后于20世纪末兴起的第3代安全、高效、经济的一种外科手术新技术。其特点是:

  ①安全性:由于用生理盐水作为工作介质，避免了水中毒的发生。采用双极回路的动态等离子体切割机制，不用负极板，止血效果极好。在低温下操作，极有限的热穿透，对周围组织损伤少，减少了尿道膀胱刺激症，不损伤勃起神经。

  ②高效性:由于用全新的等离子体切割机制，切割准确且不黏刀，故此技术同时兼有TUEVP汽化襻的汽化止血2大特点。明显减少术中和术后的膀胱冲洗，术后可不冲洗(放置双腔管)，减少了带管和住院时间。

  ③经济性:由于使用生理盐水作为工作介质，所以节约了手术成本，术中和术后的护理时间明显缩短了，明显地节省了费用。

  5.老年性良性前列腺增生症的开放性手术 前列腺开放性手术是在19世纪后期开展并逐步发展起来的，近年来，尽管多数前列腺增生患者采取经尿道手术，但由于那些大的前列腺增生患者，仍然需要开放性手术治疗，与经尿道手术相比，开放性手术住院时间相对延长，死亡率增加，同时给患者的精神压力也较大。

  开放性手术指征为:①下尿路梗阻症状明显，尿流率改变较显著，或残余尿在60ml以上者。②膀胱测压表现为高顺应或低顺应性。③下尿路梗阻已导致肾、输尿管积水及肾功能损害。④多次出现急性尿潴留。⑤已合并有尿路感染、血尿、膀胱结石等。

  常用的手术方法有耻骨上经膀胱、经耻骨后、经会阴前列腺切除术。

  (1)耻骨上经膀胱前列腺切除术:适用于腺体较大，且突入膀胱的病例;更适用于膀胱内存在结石、较大的膀胱憩室、膀胱肿瘤、异物等，以及因髋关节强直不能放置截石位的病例。此术式较简单、安全，易为泌尿外科医生所掌握。其缺点在于前列腺窝止血较困难。

  (2)耻骨后前列腺切除术:适用于中等大小的增生腺体，尤其是对合并有早期前列腺癌患者更为适用，对于膀胱颈纤维化、前列腺感染、结石等，这种路径可列为首选。

  本术式的优点在于切开包膜摘除增生的腺体后，可在直视下处理腺窝出血点及膀胱颈。如在切开包膜前先结扎包膜外的前列腺血管蒂则可减少出血。其缺点在于须将耻骨后间隙充分暴露，因此手术剥离面和创伤面较大，易损伤耻骨后静脉丛而引起严重出血。

  (3)经会阴前列腺切除术:适用于部位较低的前列腺，或长期膀胱造瘘的病人，也适用于早期前列腺癌、前列腺结石及顽固的前列腺感染而需要行前列腺切除的病人。其优点在于可在直视下手术，手术入路血管较少，因而出血较少，切口位置低，引流比较理想。缺点在于手术野暴露较差，操作较困难，术后可出现性功能障碍和尿失禁等。

  应当对各种建议性治疗(等待观察、药物治疗、介入性治疗及手术或非手术治疗)的优劣进行讨论。治疗的选择是医生与患者通过讨论而共同决定的。有时需要进行选择性检查，尤其是准备进行介入性治疗，以便进一步明确治疗指征。假如目前病情足以提示为梗阻，医生应与患者一起讨论各种介入性治疗的优劣。假如患者的病情不足以提示梗阻，如Qmas>10ml/S，应考虑行压力-流率测定，因为如果无梗阻则治疗失败的可能性很大。

  接受治疗的标准:

  ①应了解根据WHO赞助的国际前列腺咨询委员会制定的临床研究标准进行有关该治疗的有效性及安全性资料。

  ②该疾病的任何治疗必须达到以下目的之一:

  A.改善症状。

  B.减轻梗阻。

  C.防治远期合并症的发生。