老年高血压的评估和治疗

• 老年高血压的评估和治疗

  
  

  高血压是老年人群的常见疾病。有资料显示，半数以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。老年高血压的发病机制以及临床表现有特殊之处，其诊断、评估和治疗也与一般人群显著不同，应该重视群体特征并给予个体化的治疗措施。

  继2017年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》之后，我国第一部专门针对老年人高血压防治的指南——《中国老年高血压管理指南2019》发布，针对老年人血压测量、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、多重用药、血压管理等问题做了详细阐述。

  何为老年高血压？

  年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg，可诊断为老年高血压。

  曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90mmHg，也应诊断为老年高血压。

  老年高血压的分级方法与一般成年人相同。

  老年高血压应该做哪些评估？

  老年高血压的诊断性评估包括：

  （1）确定血压水平；

  （2）了解心血管危险因素；

  （3）明确引起血压升高的可逆和（或）可治疗的因素，如：有无继发性高血压；

  （4）评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。

  对于老年高血压，还应评估衰弱和认知功能。指南建议，对于高龄高血压患者，推荐制定降压治疗方案前进行衰弱的评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降＞5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者（I，B）。

  老年高血压如何治疗？

  老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，在能耐受的前提下，逐步使血压达标。在启动降压治疗后，需注意监测血压变化，避免降压过快带来的不良反应。

  1．起始药物治疗的血压值和降压目标值

  ☆ 年龄≥65岁，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90 mmHg（I，A）。

  ☆ 年龄≥80岁，血压≥150/90 mmHg，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90 mmHg（IIa，B）。

  ☆ 经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg（IIa，C）。

  ☆ 如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗（III，A）。

  2．老年人降压药物应用的5项基本原则

  ☆ 小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量；

  ☆ 长效：尽可能使用1次/d、24h持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压；

  ☆ 联合：若单药治疗疗效不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的依从性；

  ☆ 适度：大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗；

  ☆ 个体化：根据患者具体情况耐受性个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。

  3．老年高血压降压药物的选择

  ☆ 推荐使用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI和ARB进行降压的起始和维持治疗（I，A）；

  ☆ 对于大多数高于靶目标值以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合（I，A）；

  ☆ 如果两种药物联合治疗血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI或ARB三种药物联合治疗，或使用单片复方制剂（I，A）；

  ☆ ≥80岁的高龄患者和衰弱的老年患者，推荐初始降压采用小剂量单药治疗（I，A）；

  ☆ 不推荐两种RAS抑制剂联合（III，A）。

  表1 特定情况下首选的药物

  

  高龄老年高血压如何治疗？

  年龄≥80岁的高血压患者，应采取分层次、分阶段的治疗方案。

  药物的选择应遵循以下原则：

  （1）小剂量单药作为初始治疗；

  （2）选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB；

  （3）若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药；

  （4）应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应；

  （5）治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强度。

  高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血压≥150/90 mmHg，即启动降压药物治疗，首先将血压降至＜150/90 mmHg，若能耐受，收缩压可进一步降至140 mmHg以下。